Gdy dziecko boli brzuszek…. – rozmowa z pediatrą

Gdy dziecko boli brzuszek….

Rozmawiam z panią doktor Heleną Żurek, pediatrą, prowadzącą także gabinet lekarza rodzinnego.

…przyczyny

Pani doktor, bóle brzucha to częsty kłopot małych pacjentów. Czym najczęściej spowodowane są te dolegliwości u dzieci?

Ból brzucha jest istotnie objawem często występującym u dzieci i częstą przyczyną wizyt u lekarza. Dotyczy ok. 10-20% dzieci w wieku szkolnym. Większość bólów brzucha u dzieci ma – na szczęście – charakter czynnościowy. Oznacza to, że nie są spowodowane jakimś schorzeniem organicznym, które możemy wykryć w badaniach dodatkowych.
Dolegliwości te mogą być wywołane sytuacjami stresowymi i ustępują po wyeliminowaniu czynników sprawczych.
W najwcześniejszym okresie życia (u niemowląt do trzeciego miesiąca życia) dość powszechna jest kolka jelitowa. Dotyczy około 10-40% niemowląt na całym świecie, ze szczytem zapadalności około szóstego tygodnia życia. Nie jest stanem groźnym, aczkolwiek może sprawiać znaczne dolegliwości.
Częstą przyczyną bólów brzucha są stany kurczowe przewodu pokarmowego, zaparcia, zespół jelita drażliwego, choroby infekcyjne przewodu pokarmowego – najczęściej wywoływane przez wirusy, pasożyty, jak np. lamblioza – nieżyt żołądka, choroby układu moczowego. U dziewcząt częste są bóle brzucha związane z miesiączkowaniem.

…charakter dolegliwości

Ból brzucha zwykle powoduje duży niepokój u rodziców, którzy często nie potrafią zorientować się w charakterze dolegliwości i w związku z tym zadecydować o ewentualnej konsultacji lekarskiej lub podjęciu próby samodzielnego poradzenia sobie w problemem przy pomocy środków z domowej apteczki.

Każdy ostry ból brzucha pojawiający się nagle, i wykazujący narastające natężenie powinien niepokoić. Z pewnością wymaga szybkiej diagnozy lekarskiej. Zazwyczaj jest objawem chorób o ostrym przebiegu, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia lub życia i często wymagają leczenia operacyjnego. W przypadku bólów przewlekłych istnieją tzw. czerwone flagi, czyli objawy alarmujące, których lekceważyć nie wolno i które zawsze wymagają bardzo wnikliwej diagnostyki. Należą do nich:

• bóle brzucha budzące dziecko w nocy
• zaburzenia dotyczące wypróżnień (zaparcia, biegunki zwłaszcza z domieszką krwi lub ropy)
• przewlekające się wymioty, a także wymioty z domieszką krwi
• ból zlokalizowany daleko od pępka, zwłaszcza zmieniający charakter na ostry lub promieniujący do pleców albo kończyn dolnych
• towarzyszące bólowi brzucha zmniejszenie masy ciała i wzrostu
• niepokoić powinny również inne objawy ogólne np. gorączka lub stany podgorączkowe,
• osłabienie, bóle stawów, żółtaczka, bladość powłok, a także
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku przewlekłych chorób jelit, czyli obecność tego typu schorzeń u innych członków rodziny.

… postępowanie

A jak należy postąpić w przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych ze strony brzucha? Zwłaszcza mających niestały charakter, a więc np. nie występujących codziennie.

To zależy od przyczyny bólu. Wytropienie bólu brzucha wymaga nieco sprytu. Jeżeli dziecko wygląda ogólnie na zdrowe, dobrze jest zapytać czy nie jest głodne (ale nie należy nakłaniać do jedzenia), czy nie chce pić (dobrze jest poić małymi porcjami, najlepiej wodą). Niestety część dzieci jest niedożywiona i bóle brzucha mogą wynikać z głodu. Znaczną pomocą w rozpoznaniu właściwej przyczyny brzusznych dolegliwości mogą spełnić nauczyciele, delikatnie wypytując dziecko kiedy ostatni raz jadło i czy najadło się do syta, a także obserwując, które dzieci nie jedzą w szkole drugiego śniadania. Dobrze jest zapytać czy dziecko nie odczuwa potrzeby zrobienia kupki albo siusiu, bowiem zaparcia także mogą powodować bóle brzucha. Czasem wystarczy niewielka dawka rodzicielskiej czułości: potrzymanie przez chwilę ciepłej dłoni na brzuszku, delikatny masaż; rodzice mogą sobie pozwolić na pocałowanie brzuszka; taki lek może zdziałać cuda. Jeżeli jednak istnieje w zachowaniu dziecka coś niepokojącego: dziecko gorączkuje, wygląda na cierpiące, co manifestuje np. grymasem twarzy, ból się nasila lub ma charakter napadowy, dziecko budzi się w nocy oraz pojawiają się inne objawy – wymioty, biegunka, krew w stolcu – wówczas bezwzględnie należy zgłosić się z dzieckiem do lekarza.

… rozpoznanie

Czy ból brzucha pozwala z pewnością stwierdzić, że choroba dotyczy któregoś z narządów jamy brzusznej?

Istotnie, w większości przypadków ból brzucha jest objawem chorób narządów jamy brzusznej. Ale należy pamiętać, że nie zawsze tak jest. Czasem ból odczuwany w jamie brzusznej może pochodzić z innego rejonu ciała. Typowa angina paciorkowcowa może zaczynać się bólem brzucha czasem połączonym z wymiotami, zanim pojawią się pierwsze zmiany w obrębie migdałków. Ból brzucha u dzieci występuje również często w początkowym okresie zapalenia płuc i opłucnej, zapaleniu ucha, grypy, cukrzycy, padaczce.

Wymienione przyczyny wskazują, że organizm potrafi reagować bólami brzucha na różne jednostki chorobowe, stwarzając tym samym duże problemy diagnostyczne. Proszę powiedzieć kilka słów na temat wspomnianych przez panią czynnościowych bólów brzucha. Z pewnością u dorosłych obserwuje się bóle brzucha o podłoży nerwicowym, a jak jest w przypadku małych pacjentów?

U dzieci czynnościowe bóle brzucha występują często. Mogą mieć różne przyczyny, ale na ogół są to dolegliwości wynikające z napięć emocjonalnych. Dla maluszka największym stresem jest brak bliskiego kontaktu z mamą, kiedy dziecko oddaje się do żłobka lub pozostawia pod opieką niani. Dla większych dzieci powodem dolegliwości mogą być: rozpoczęcie edukacji, trudności szkolne, złe relacje z rówieśnikami oraz wszelkie gwałtownie pojawiające się zmiany z którymi dziecko nie umie sobie poradzić (separacja lub rozwód rodziców, śmierć w rodzinie, wypadek, poważna choroba bliskiej osoby, pojawienie się młodszego rodzeństwa, zmiana miejsca zamieszkania). Brzuch to po mózgu najbardziej unerwiona część ciała, dlatego bóle brzucha u dzieci są najczęstszą formą manifestacji za pośrednictwem ciała szkodliwości wywoływanych przez długotrwały stres. Jelita są unerwione prze dwa układy nerwowe, współczulny i przywspółczulny, które nie podlegają kontroli przez naszą świadomość. Stres może wpływać na zmiany napięcia w obrębie tych układów. W efekcie pojawiają się skurcze jelit, czasem bolesne. Przeważnie dzieci lokalizują ten ból w okolicy pępka. Im bliżej pępka tym częściej jest to ból o stresowym podłożu.

Chcę zwrócić też uwagę na wzrost częstości występowania zaburzeń depresyjnych u dzieci. Na pierwszym planie mogą pojawić się objawy somatyczne takie jak bóle brzucha, głowy. Rolą rodziców jest stworzenie szczęśliwego domu, opartego na silnych więziach. W takim miejscu dziecko nauczy się radzenia sobie ze stresem. Dom powinien być miejscem, w którym mały człowiek zawsze może liczyć na wsparcie. Ważna jest rozmowa ale też przytulanie – dotyk to prawdziwy uzdrowiciel; często więcej daje niż tysiące słów. Dziecko powinno mieć świadomość, że jest zawsze kochane mimo niepowodzeń i podejmowania błędnych decyzji. Dobrze jest dzieciom powtarzać myśl Ellen White zapisaną w książce „Wychowanie”: „Świat nie jest placem defilad, lecz polem walki. Muszą być mocni jak szermierze. Powinni wiedzieć, że prawdziwa próba charakteru polega na gotowości znoszenia trudów, zajmowania odpowiedzialnych stanowisk, podejmowania pracy, która musi być wykonana, choć ludzie jej nie docenią ani nie wynagrodzą”.

… robaczyce

A jak wygląda sprawa bólów brzucha w przypadku robaczyc?

Robaczyce są poważną przyczyną przewlekłych bólów brzucha, szczególnie lamblioza i tasiemczyce. Należy zaznaczyć, że pasożyty przewodu pokarmowego nie są rzadkością. Podobno co szósty siedmiolatek i co trzeci przedszkolak zmaga się z tym problemem.
Najczęstsze pasożyty jelitowe występujące w Polsce to: owsiki i lamblie, znacznie rzadziej dochodzi do zakażeń glistą i tasiemcami. Dziecko z owsicą nie ma apetytu, po położeniu do łóżka drapie się w okolicy odbytu, źle śpi, jest nerwowe (nie usiedzi na jednym miejscu, obgryza paznokcie, zgrzyta zębami), często jest blade, ma podkrążone oczy, czasem może zacząć powtórnie moczyć się w nocy. Dziewczynki mogą mieć objawy zapalenia sromu. W glistnicy większość zarażonych nie ma objawów. Występują one u osób z masywnymi inwazjami, które jednak zdarzają się rzadko. Dolegliwości są najsilniejsze w czasie migracji larw przez płuca. Dziecko może kaszleć, mieć duszność, zapalenie oskrzeli. Objawy w fazie jelitowej są bardzo niecharakterystyczne, np. brak apetytu, nudności, biegunki, bliżej niesprecyzowany dyskomfort brzuszny. Mogą występować objawy skórne spowodowane reakcją alergiczną. Lamblie też mogą być przyczyną bólów brzucha. Dolegliwości te są mało charakterystyczne, rozlane, występują zwykle po jedzeniu. Mogą pojawiać się wzdęcia, biegunki, brak apetytu, czasem wysypki skórne. Tasiemczycy niekiedy towarzyszą dodatkowe objawy: nudności, brak apetytu, ból w nadbrzuszu, drażliwość, wysypki skórne.

Trzeba pamiętać, że zarażenia pasożytnicze przewodu pokarmowego związane są najczęściej z niedostateczną higieną – zwłaszcza zbyt rzadkim myciem rąk i niedostatecznym myciem warzyw i owoców. Ból brzucha może wzbudzać szczególny niepokój. Stąd zrozumiałe pragnienie jak najszybszego przyjścia z pomocą choremu.

…leki

W myśl obiegowych sądów, podanie mięty w bólach brzucha zawsze wywiera dobroczynny wpływ. Czy można uciec się do tego środka bez obawy zaszkodzenia pacjentowi?

Z pewnością nie powinno się stosować jej bezkrytycznie. Na przykład w przypadku wymiotów mięta to nie jest najlepszy pomysł. Mięta powoduje rozszerzenie zwieracza wpustu, może podrażnić przełyk i żołądek, przez co często po jej wypiciu mogą pojawić się wymioty, odbijania. Mięta stymuluje produkcję soku żołądkowego, wydzielanie żółci, a zatem ułatwia trawienie. Dlatego można polecić ją niejadkom, może też przynieść ulgę w przypadku objadania się. Należy też pamiętać, że wymioty u dziecka mogą pojawić się z bardzo wielu powodów. Niektóre z nich mogą być banalne (np. spowodowane przekarmieniem, chorobą lokomocyjną), ale mogą też być sygnałem poważnych chorób. Im mniejsze dziecko tym wymioty są bardziej niebezpieczne. W takiej sytuacji należy dziecko poić w jak najmniejszych, tolerowanych przez nie ilościach. Najlepiej podawać wodę na zmianę z doustnymi płynami nawadniającymi (tzw. elektrolity można kupić w aptece bez recepty). Można karmić piersią – to jest najlepsze lekarstwo. Kiedy jednak dziecko po każdej próbie pojenia wymiotuje, odmawia pojenia drogą doustną, gorączkuje, ma biegunkę, ma cechy odwodnienia należy niezwłocznie udać się do lekarza.

Czy takie leki jak paracetamol lub ibuprofen mogą być – z uwagi na duże bezpieczeństwo i dostępność bez recepty – podawane w każdym przypadku wspomnianych dolegliwości bez obawy o pogorszenie stanu chorego?

Przede wszystkim chcę zaznaczyć, że ból jest ważnym, często pożądanym objawem z biologicznego punktu widzenia. Jest sygnałem ostrzegawczym. Nie należy go bagatelizować.
Powinien skłaniać do poszukiwania przyczyny, co pozwala unikać bodźców go wywołujących lub wdrożyć leczenie. Paracetamol jest bezpiecznym lekiem przeciwbólowym u dzieci. Jest lekiem bezpiecznym, gdy stosuje się go zgodnie z zaleceniami producenta i w razie potrzeby. Podawany zbyt często lub w zbyt dużych dawkach może powodować skutki uboczne. Uśmierza ból ale nie zwalcza przyczyny jego wystąpienia, a jedynie znosi odczuwanie. Dlatego można go podać przy bólach towarzyszących ząbkowaniu, w stanach przeziębieniowych, w przypadku podwyższonej temperatury, w bólach głowy, uszu, po urazie, oparzeniach. Jeśli jednak bóle się nasilają, trwają przez kilka dni lub towarzyszą im inne objawy, jak gorączka, wymioty, biegunka należy udać się do lekarza w celu postawienia diagnozy i odpowiedniego leczenia.
Chcę podkreślić, że należy unikać w bólach brzucha podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (takich jak ibuprofen), gdyż mogą podrażniać delikatną śluzówkę przewodu pokarmowego i nasilać dolegliwości bólowe. Nie należy zapominać, że kiedy dziecko zaczyna sygnalizować dolegliwości, przytulenie w ramionach mamusi może być wystarczającym, najlepszym środkiem przeciwbólowym.

A jakie środki powinny znaleźć się w domowej apteczce, by móc pomóc cierpiącemu dziecku bez konieczności natychmiastowego udawania się do lekarza?

Jak wcześniej wspomniałam, bóle brzucha mogą sugerować zarówno niegroźne jak i poważne problemy zdrowotne. Na szczęście w wielu przypadkach dolegliwości są związane z niegroźnymi zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego i ustępują samoistnie. U niemowląt najczęściej w pierwszych trzech miesiącach życia mogą występować tzw. kolki niemowlęce. Atakują maluszka najczęściej w godzinach popołudniowych i wieczornych.

Przyczyny kolki mogą być różnorakie – nieprawidłowa technika karmienia, niedojrzałość przewodu pokarmowego, nietolerancje pokarmowe, stres u matki, palenie tytoniu przez matkę lub stosowanie przez nią nikotynowej terapii zastępczej. Maluszek dobrze znosi każdy rodzaj delikatnego dotyku ciepłej dłoni. Ulgę może przynieść delikatny masaż brzuszka (zakreślanie kół zgodnie ze wskazówkami zegara). Pomocne mogą być też ciepłe okłady na brzuszek (np. ciepła tetrowa pieluszka złożona w trójkąt). U starszych dzieci, szczególnie u przedszkolaków, bóle brzucha mogą być objawem rozmaitych mniej lub bardziej poważnych dolegliwości. Jeżeli ból brzucha jest łagodny, znamy jego przyczynę, możemy zastosować lekkostrawną dietę, delikatną herbatkę ziołową z melisy, rumianku lub mięty, ciepły okład na brzuszek lub masaż. W niestrawności z biegunką – będącej wynikiem zatrucia pokarmowego, infekcji wirusowej lub zwykłego przejedzenia postępowanie głównie polega na stosowaniu krótkotrwałej przerwy w jedzeniu, nawadnianiu, stosowaniu diety lekkostrawnej. Można zastosować węgiel leczniczy. Dla mniejszych dzieci można kupić węgiel w syropie. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek wątpliwości, silnych bólów brzucha, innych niepokojących objawów należy z dzieckiem udać się niezwłocznie do lekarza pediatry w celu postawienia diagnozy. Istnieje bowiem grupa  schorzeń manifestujących się bólami brzucha, które wymagają szybkiej interwencji chirurgicznej. W takich przypadkach leczenie przy pomocy okładów czy masażów może być przyczyną poważnych powikłań i prowadzić nawet śmierci.

– Notował Jacek Matter